中研院報告認3大疏失 關鍵裝備都沒戴

中研院報告認3大疏失 關鍵裝備都沒戴

中央流行疫情指揮中心昨天公佈調查報告,中研院坦承3大疏失。圖爲環保局人員進入院區消毒。(本報資料照片)

中研院基因體研究所P3實驗室,爆發前研究助理染疫,終止本土35天零確診,中央流行疫情指揮中心昨天公佈調查報告,中研院坦承3大疏失,包含確診個案及其他實驗人員,都曾只穿一般防護裝備就進實驗室,關鍵裝備N95口罩、雙層手套、護目鏡、面罩通通沒戴,導致直接暴露在染疫鼠飛噴沫的氣膠環境中。指揮中心2周內將作出懲處,最高可罰中研院15萬元,該P3實驗室也將禁用感染性生物材料,直到疑慮解除獲疾管署同意。

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指揮官陳時中表示,19日晚間十點中研院依規定在期限內繳交調查報告,調查發現實驗操作區與非操作區皆存在環境污染,中研院並整理染疫3大關鍵:實驗動物操作未於生物安全櫃中進行,髒墊料直接置於未封口的袋子,未置於加蓋容器中;個案及其他實驗室人員均曾僅穿着一般防護裝備,未戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩;以及脫除防護裝備時先脫口罩。

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實驗時未在生物安全櫃中進行又沒穿好防護裝備,致染疫鼠受刺激引發噴飛沫造成氣膠環境,實驗人員呼吸道直接暴露在污染環境;此外,離開時先脫口罩,導致實驗人員可能吸入污染物,或是手套被污染後又觸碰口鼻遭感染,皆是三大疏失造成的可能感染途徑。

陳時中表示,調查報告將交由外部專家進行評估,本週四開會進行審視及討論,兩週內提出外部專家小組調查結論及建議,並將依傳染病防治法對中研院進行裁處,最高開罰15萬元罰鍰,並限期令其改善,屆期未改善可按次處罰。

陳時中強調,已要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料,於生物安全疑慮解除經該院生安會確認,報疾管署同意後纔可重啓。指揮中心同時也調查其餘國內11家操作COVID-19病毒的P3實驗室,均已於12月17日查覈完畢,未發現重大缺失。

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而北市副市長黃珊珊質疑,除中研院實驗人員,爲何連中研院環境檢測人員都被隔離?指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示,因1名協助採樣人員進入實驗室後,防護裝備不小心鬆脫,考量該實驗室爲高風險區域且環境檢體驗出陽性,因此將2名採檢人員送往集中檢疫預防性隔離,目前採檢均爲陰性。

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